珠江街居养平台优秀服务案例候选简介
家人不在？我们来！电访察觉独居老人异常，社工护工展开紧急援助行动！
家庭情况：服务对象女，87岁，丧偶、独居，子女均在港澳居住，与子女关系较为紧密。
经济来源：服务对象经济来源主要是低保金，以及由子女提供一定程度上的经济支持。
健康状况：服务对象身体健康状况良好，身体硬朗。
自理能力：有基本自理能力，日常起居及一日三餐能自理。
居家状况：服务对象居住在二层个人住宅中，一楼到二楼需要经过一段长且斜的楼梯，日常上下楼存在一定安全隐患。一楼主要摆放杂物，二楼为主要活动及休息区，厨房、客厅、卫生间等均在二楼。
面临问题：
1.跌伤后的照料问题：服务对象家人均在港澳，遇上疫情特殊时期，无法长时间陪伴在服务对象身边，服务对象的照料问题需要解决；
2.情绪问题：服务对象丈夫跌伤后离世的往事另服务对象有很大的心理负担与不合理信念，认为自己也会很快离世，心情低落；
3.家居安全问题：服务对象摔伤后，继续居住在二楼有很大的安全隐患。
服务需求：
1.保障生命安全的需求；
2.得到妥善照料的需求；
3.获得心理支持、疏导的需求；
4.获得专业康复护理的需求。
介入目标：
1.危机介入，保障服务对象生命安全；
2.提供情绪疏导，提升服务对象心理、情绪支持；
3.提供康复训练，协助服务对象适应出院后生活；
4.适老化居家改造，强化家居舒适与安全系数。
介入过程：
珠江街居家养老服务平台的护理员邓雪梅照例电话家访长者。两次拨号后，电话另一头87岁的贞婆婆（化名）才缓缓接听，老人喘着粗气，声音不似往日洪亮，情绪也显得有些低落。凭着高度职业敏感，在邓雪梅再三追问之下，老人才回复自己不小心在家里摔倒了起不来。察觉到事情的严重性，邓雪梅立刻动身赶往老人家里，一边告知老人在原地等候，同时将情况上报至服务部主管冯林平寻求支援。服务部主管冯林平得知情况后马上出发，同时派出社工助理何伟杰与邓雪梅会合后一同赶往老人家里。凭着多年照顾老人的工作经验，邓雪梅怀疑老人可能骨折了，立刻打电话呼救救护车。救护车赶到后，经医护人员初步检查，老人大腿骨断裂，需送医做进一步检查。何伟杰在医护人员的协助下小心翼翼地背上老人走下又窄又陡的楼梯，把老人送上救护车。邓雪梅帮老人锁好老人家里门窗后，带上病历本医院。
长者在长达一个月的住院治疗期间，护理员邓雪梅医院探望长者。长则1到2个小时，短则10分钟，了解长者当天的治疗情况，康复进度。前期给予情绪支持与鼓励，细心分析长者丈夫与其具体身体情况的不同，摆出长者本次手术非常成功的事实，长者有积极的康复意志等，打消长者对于离世的恐惧，全身心投入到康复中。中期陪伴长者进行康复理疗，发现长者每天的进步，增强案主的信心。
长者出院后，日常起居仍需要得到全面的照料，社区居家养老服务不能满足长者该阶段的需求。珠江街平台连接专业护工资源，长者聘请到24小时护工，且对于24小时护工的服务非常满意。
同样，长者的生活重心需要从二楼搬到一楼，建议长者与家人商量。长者与家人商议后，决定搬到一楼居住，由家人购买必要用品，珠江街平台团队协助其进行“搬家”。一楼的清洁、家具添置、链接志愿者资源修理门窗、链接社工站资源进行居家安全改造：增加扶手、整体厕所改造等。长者住上安全、温馨的家。
服务成效：
服务目标基本达至。危机介入，保障服务对象生命安全；提供情绪疏导，提升服务对象心理、情绪支持；提供康复训练，协助服务对象适应出院后生活；适老化居家改造，强化家居舒适与安全系数。
困难的日子，我陪您过
家庭情况：服务对象性别女，96岁。育有三子，与小儿子同住，小儿子为肢体障碍人士。日常生活起居主要由小儿子照料。年年初起，因腰椎间盘突出疼痛厉害，且摔倒，导致无法行走，需要长期卧床。卧床后，其孙女（在隔壁居住）一直悉心照料服务对象，主要为服务对象进行身体清洁、护理，陪同就医等，一家人关系紧密。
居家安全评估：服务对象主要活动范围为房间内床上，房间内杂物多但归类放好，按服务对象意愿，常用药物、用品、饮品等均放置在凳子上，凳子放在床边，方便服务对象随时取用。床边安装呼叫铃，保障发生意外或服务对象需要时，家人能及时知悉。
服务对象健康状况：健康状况不乐观，
自理能力：长期卧床，基本丧失自理能力。需要家人协助进食、个人清洁等。
精神状况：精神较好，神志清醒，能与他人流畅对话。
心理状况：服务对象生活近一个世纪，看透生死，坦然接受死亡。自我认同感、价值感高。
问题摘要：案主最近双脚浮肿，心率过快（以上），自觉是临终征兆，经康复师上门回访，初步判断服务对象情况，可开展临终关怀服务。
主要服务需求：
1.护理需求：服务对象因长期卧床，导致四肢浮肿、压疮形成，需要专业人员指导护理员及家人进行身体护理及压疮处理；
2.情感关怀与陪伴需求：服务对象无法外出，与他人交流机会锐减。经过接触，社工发现服务对象喜与他人闲聊，获取外界咨询，分享自身见闻与经历。在临终关怀前期，社工增加个案跟进次数，为服务对象提供心理支持。
介入目标：根据服务对象及家属状况及需求提供适切临终关怀服务。
服务过程：
1.了解案主及其家庭情况，获得家属的理解与支持；与服务对象对话后初步分析，服务对象在现阶段内心充盈、满足，对自己的贡献、为人处世均感到满意，对家人的照料感激。家属对社工的到来表示欢迎，在了解社工可提供临终关怀服务后，表示服务对象心愿都已经完成，已对财产进行分配，交由孙女代为分配，现在已经了无牵挂。当社工问及“根叔你做好心理准备了吗”初步了解家属对服务对象目前状况的心理准备，以及心理状态。根叔表示服务对象年事已高，目前精神状态尚可，身体较为痛苦，最希望母亲能够尽量少受身体上的疼痛，安详离去。社工分析根叔在心理上较为平和，基本接受母亲身体每况愈下，不久人世的事实。据了解，根叔一直照料服务对象一日三餐，特别在近段时间，服务对象胃口差，无法进食固体食物，根叔会根据服务对象喜好和情况煮食，尽量满足服务对象需求。
2.根据案主需求协同康复师及护理员提供生理、心理支持和照料；动态评估服务对象及家属状态，提供适切服务家属心理状况整体良好，案主儿子及孙女分工照料，有效缓解照料压力。孙女因工作原因能为案主提供较为细致的照料。经评估，家属面对案主的状况整体心理状态良好，情况及时通知家属。
3.随着服务对象状况转差，与外界对话减少。服务重点转移到家属身上，为家属提供心理支持与疏导。社工继续与家属根叔面谈，谈及案主身体上的痛苦，家属心理上的压力与煎熬。社工鼓励家属表达更多，共同探讨积极的应对方式。深入了解后，社工对家属的信念进一步掌握：家属认为案主身上的疼痛无法转移，这是客观事实，那么家属也只能感受到这份难受和煎熬，无法脱离。社工意识到家属因案主的现状产生非理性信念。社工承认当前客观事实A，指出家属的非理性信念B，导致现时备受煎熬的结果C。社工尝试引导家属转变非理性信念，从而获得心理上的慰藉。但言语上的引导效果不大，家属模糊的意识到自己的非理性信念，但如何构建理性的信念，理性的信念从何而来？如何转变家属的非理性信念，通过常规的练习及功课布置在此情此景下操作性较弱，社工需要探索、寻找更直接、有效的方式。抛开祛除非理性信念的步骤，直接引导家属通过实际行动，尝试构建理性信念，更为有效。社工跟进过程中，案主大喊表示痛苦，希望家属协助翻身。社工协助家属为案主翻身，经过多次调整，才调整到案主感觉舒适的体位。期间社工一直对案主说话。受到社工的感染，在进行压疮护理过程中，家属也向案主说明每一个步骤，不断跟案主说“会比较痛，忍一忍”，护理完毕家属也会向案主说明，“现在你会感觉舒服点了，好好睡一觉吧”。
4.在跟家属面谈过程中，社工肯定家属的学习能力，家属在社工的引导下，跟案主“对话。”社工了解家属与案主对话的感受，家属表示好久没有跟案主说那么多话了，感觉有点奇怪，但因为将很多话说出来了，“你痛不痛”“这样会比较痛忍一忍”，好像在跟她（案主）交流了，心里反而没那么多负担了。
服务成效：
目标基本达成，服务对象主要提供身体护理；与家属探索心理疏导的方式；家属得知社工可提供临终关怀服务，表示支持与配合。协同康复师、护理员、社工、家属，案主身体护理良好，心理得到有效支持，内心充盈、满足。随着服务对象状况转差，与外界对话减少。服务重点转移到家属身上，为家属提供心理支持与疏导。案主情况反复，照料者的心理压力与无力感会增强，社工需要协助家属调适心理，进行疏导与支持，引导家属与案主“对话”，减轻家属的痛苦，使得家属与患者能在一起共同面对死亡，一起走过最艰难的日子。
守护安全，伴您同行
家庭状况：服务对象性别女，80岁。丧偶多年，没有子女，早年收养大伯家儿子为养子，养子从9岁开始一直与服务对象同住，直至10多年前，养子与服务对象因矛盾不和，养子搬出服务对象家中，此后服务对象一直独居，二人关系疏离且紧张。年起，服务对象出现脑退化症状且发展迅速，逐渐丧失自理能力。期间一直由服务对象外甥及外侄协助处理服务对象事宜，对于服务对象的个人照料问题家属方一直未能达成一致意见。至年6月，服务对象突发性双腿无力，在凌晨如厕后一直坐在厕所门口处凳子，直至当天下午被上门服务的护理员发现。居家安全评估：经过社工、护理员、居委人员等多方协助，持续进行居家安全改造，协助服务对象从二楼搬到一楼居住，家属更换危险性家居，服务对象居家安全性良好。服务对象健康状况：服务对象健康状况较差，目前住院治疗。经诊断，服务对象患有急性肾衰竭、肺炎、尿毒症、脑梗塞，并有严重压疮。
服务对象自理能力：基本丧失自理能力，无法行走，大小便失禁。
服务对象精神状况：社工判断服务对象脑退化症后期（未经过医学上诊断），基本丧失辨识、交流能力。
问题摘要：
1.服务对象照料问题：服务对象独居，患有脑退化症，基本丧失自理能力。亲属对于服务对象的照料、安置问题达成申请入住老人院的共识，但因疫情期间，老人院实行全封闭管理，且床位紧张，暂未能安排入住；仅有社区居家养老服务护理员提供每周2次，每次1小时上门生活照料服务，服务未能满足服务对象目前全护理的照料需求；
2.服务对象生命安全问题：因服务对象出现突发性疾病，导致双腿无法行走，生活无法自理，生命安全受到威胁，家属未能积极应对，提供妥善照料及送医治疗。
服务需求：
生活照料及生命安全得到保障的需求：综合评估服务对象当前情况，需要得到专业、全护理的照料服务，医院进行诊断、治疗.
介入目标：
针对服务对象目前危机情况，保障服务对象生命安全。并在此前提下，转介院舍服务，获得专业、全面照料。
服务过程：
1.保持与家属沟通，持续反馈服务对象情况，建议送医及聘请24小时护工；社工与家属面谈，鉴于服务对象情况，建议家属尽快将服务对象送医治疗，如未能送医情况下，优先考虑聘请24小时护工或由家属24小时看护，监护长者的居家生活情况；家属表示暂无法决定，需要与家人商讨应对方案，之后家属离开，服务对象独自留在家中。经过一周平台工作人员与家属不断沟通，危机介入初见成效。一方面监护人聘请24小时护工照料案主，案主基本生命安全得到有效保障，另一方面监护人结合康复师及社工专业意见（鉴于案主突发性无法行走、继而大小便失禁、产生压疮等表现，建议尽快送院治疗），决定6月28医院治疗。
2.服务对象独自在家期间，调整社区居家养老服务频次，尽可能提供生活照料；珠江街社区居家养老服务平台积极应对：加强居家探视，由每周2次（根据长者失能评估报告、民政补贴情况及护理员工作安排）提升为3次，并提示平台工作人员、社区工作人员、社工等经过时，探视长者的情况；保障基本生命安全。当天午餐及晚餐均由社区居家护理员协助进餐，并进行个人护理、清洁。
3.根据服务对象送医后情况作跟进；疫情期间，医院谢绝探访，社工及护理员从医生、陪护护工、家属等多方了解案主情况。经过适当的治疗及护理，案主病情趋向稳定，压疮好转，可以说话，双腿可以自主小幅度移动，精神状态持续好转，身体各项指数趋向正常。
4.与珠江街老人院及街道办保持联系，为服务对象尽快入住老人院作必要协助；经持续沟通，鉴于案主特殊情况，老人院已做好各项准备接受案主入住。案主目前（7月30日）接受入院（老人院）前身体检查，确定没有传染性疾病，并办妥相关手续后，即可安排入住老人院。
服务成效：
1.案主身体情况好转且趋于稳定，为提供全面照料，案主出院后即入住老人院。到此，危机介入，保障案主生命安全；联系院舍，保障案主获得妥善照料，两项目标均基本达致。
2.经过一个月的住院治疗及妥善护理，案主恢复良好，身体指数稳定。定于8月4日出院回家，5号正式入住珠江街老人院。但因房屋纠纷，案主无法回家，案主侄子向社工求助，社工链接老人院资源，为案主提供临时托养服务。当天护理员及社工协助案主家人办理好临时托养相关手续，协助购买生活用品等，妥善安置好案主。
3.转入院舍服务后，案主享受政府资助社区居家养老服务随之终止。8月5号到7号持续
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